封闭疗法的起源 : 封闭疗法起源于前苏联和英国,又称普鲁卡因封闭疗法,距今已有数十年的历史,它是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点,以阻断病变部位的不正常刺激向大脑的传导,因而改善病变部位的新陈代谢,加速疾病的痊愈。可以说,现代的封闭疗法就是这种局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法,与过去所不同的是,现代的封闭疗法所注射的药物不止普鲁卡因一种。 封闭疗法的实际作用 : 1. 保护神经系统 利多卡因是对神经系统有亲和性的麻醉药物,它可以阻断疼痛的恶性循环,使神经系统得到休息和调整。 2. 镇痛作用 利多卡因等麻醉药物有很强的镇痛作用,可以阻断局部病变发出的疼痛信号。 3. 消炎作用 大多数软组织疼痛多是由局部的无菌性炎症及软组织水肿刺激神经系统而引起的。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物可以改变局部的血液循环,减少炎性渗出,促进局部代谢产物的排出,从而起到消炎的作用。 封闭疗法的常用药物 : 1. 麻醉类 普鲁卡因,利多卡因,罗哌卡因,布比卡因 2. 糖皮质激素类 氢化可的松,泼尼松龙,甲泼尼龙, 地塞米松,倍他米松,曲安奈德 3. 玻璃酸钠(关节滑液主要成分,起润滑作用) 封闭疗法的适应症(很多不限于下面的)举例: 1. 骨关节疾病 骨关节疾病可见于人体的各个关节,主要表现是关节的疼痛,肿胀,积液,畸形等。通过做关节腔的封闭,可减轻关节的疼痛、肿胀、积液等症状,有利于关节功能的恢复。 2. 腱鞘疾病 肌腱与腱鞘过度摩擦是腱鞘炎的病因,临床表现为局部疼痛,肿胀,肢体活动受限。通过封闭疗法,在腱鞘内注射糖皮质激素类药物及麻醉药,消除肌腱及腱鞘的肿胀和炎症反应,增加腱鞘内空间,从而缓解肌腱与腱鞘的摩擦,达到缓解疼痛和消除肢体活动障碍的目的。 3. 囊性病变 腱鞘囊肿和滑膜炎,表现为局部肿胀,压痛。对于不选择手术切除的患者,用封闭疗法将囊内液体抽出并注入药物,以减小囊性病变的体积,缓解疼痛,减少复发的可能性。 封闭疗法的禁忌症 绝对禁忌症: ①局部药物过敏:可单独用类固醇药物 ②骨关节结核及骨肿瘤 ③化脓:局部或全身感染(不能注射) ④骨折部位:会延迟骨折愈合 ⑤关节手术前:增加感染风险 ⑥儿童:18岁以下关节病变通常为全身性关节病的局部表现,一般不需注射 ⑦患者不愿意接受注射治疗 相对禁忌症: ①糖尿病:血糖升高可持续数日或更长,化脓感染风险增大 ②免疫抑制:疾病(白血病,艾滋病)或药物(全身应用类固醇) ③较大肌腱病变:如跟腱,髌腱 ④出血性疾病 ⑤抗凝治疗 ⑥神经精神性性疼痛等注射可加重疼痛的疾病。 (内容来源于网络如有侵权通知删除)
可吸收缝合线的优势: ①吸收稳定,纤维柔韧性良好,勾结强度高,具有好的弹性、打结性及持结性,在伤口愈合前力学性能没有大的变化。 ②生物相容性良好。细胞吸附力强,使其在皮肤上只有较小的反应,甚至没有反应,可忽略的毒性。线体具有抑菌性,能抑制创口部位细菌生长并诱导创伤组织生长,促进创口愈合。 ③稳定可靠。缝合线在体内一定时间内保持一定强度,能够长期保存,耐消毒,易灭菌。 可吸收线相关患者常问问题 1.术后可吸收线多久吸收脱落? 答:一般20-40天自然吸收脱落。 2.怎样使可吸收线快速吸收脱落? 答:多吃水果蔬菜,清淡饮食,及高蛋白食物;禁辛辣,煎炸,油腻刺激性食物。 3.线断了,线头很扎人怎么办? 答:如果线已经断了,找医生剪掉线头即可。注意仪器不要触及伤口。平时要注意个人卫生,注意休息,避免剧烈运动。 4.可吸收线没吸收,怎么办?会不会很痛? 答:随着时间的推移,可吸收线会慢慢吸收。皮肤恢复过程中形成的瘢痕组织会随时间慢慢软化。如果实在没吸收,建议去医院就诊,检查后及时对症处理。对于身体敏感部位,拆线会有些不舒服,疼痛尚在忍受范围内。 5.可吸收线没有吸收会有什么症状? 答:会有瘢痕疙瘩。皮肤外表凹凸不平。 6.可吸收线周围出现红肿热痛,怎么办? 答:一般如果局部出现红肿热痛,那么是考虑有感染了,口服抗生素(特殊体制除外),或遵医嘱。通常可以先拆除可吸收线,然后局部用碘伏消毒,硫酸镁外敷减轻水肿对症处理。
有许多患者需要手术或者因疼痛需要注射封闭治疗,但患有糖尿病会影响治疗。所以有必要了解一下糖尿病知识。还有人说不知道自己是一型还是二型糖尿病。下边就简单说一下这两种糖尿病的鉴别。 1型、2型糖尿病鉴别如下: 1型糖尿病多见于青少年,而2型糖尿病40岁以上的人多见。起病急是1型的特点,2型起病缓慢。1型的症状典型的三多一少症状明显,而2型症状较轻或无任何症状。1型体型消瘦,2型体型肥胖。1型易发生酮症酸中毒,2型无诱因下无酮症酸中毒倾向。1型必须依赖胰岛素治疗,2型早期饮食控制,口服药物治疗有效,后期也可能需要胰岛素治疗。1型的胰岛素、C肽水平低于正常,而2型胰岛素、C肽水平可正常或略低或略高于正常。大部分1型的抗体阳性(如谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体阳性),而2型则无抗体出现。 1型糖尿病和2型糖尿病还是比较容易鉴别的吧?。
钙化上皮瘤(calcifying epithelioma),又名毛母质瘤(pilomatrixoma),是由表皮毛皮质分化的细胞肿瘤,含有嗜碱细胞和影细胞,影细胞来自嗜碱细胞。新损害中嗜碱性细胞较多,陈旧损害则较少,甚至不见嗜碱细胞。病变在真皮深层或皮下,属皮肤深层良性肿物。 症状 多发生在面部、颈部、上肢及臀背部。在小儿多见,损害为单发的皮下软骨样肿物或结节,直径0.5~3cm,圆型,边界清楚,表面皮肤正常或暗紫红色,位置较浅时呈淡兰红色。小儿着急、哭闹时患处涨红。常缓慢生长,质由软变硬。通常小儿无自觉症状。当增大一定程度时,可轻疼。肿物可与皮肤紧密粘连,但基底可推动,极少破溃,内含石灰样砂粒。彩超所见无血流,或见点状血流。 治疗 局麻(小儿往往不配合,需全麻)下做皮肤小直切口,分离肿物即可完全切除,较小的单发结节也可用电灼和激光治疗,一般不复发。 鉴别 1.皮肤血管瘤常见于出生时即有或生后不久的婴幼儿,好发于面部、头部、颈部,也可见于四肢。各型血管瘤有各自的临床特点。 鲜红癍痣,真皮内毛细血管扩张,但内皮细胞不增生。毛细血管瘤,真皮全层甚至皮下组织内大片紧密排列毛细血管,管壁薄,内皮细胞增生,基底膜外无平滑肌细胞,在活跃生长处血管腔隙不明显,增生内皮细胞排列成实性条索状或片块状,可见核分裂象。海绵状血管瘤,真皮和皮下组织内大小不等的血窦,窦壁薄而腔大,血窦的大小和形状不一,衬以单层内皮细胞,外围为分布不均的疏松胶原纤维和少量平滑肌细胞。瘤内还可见少量较大的不规则形动脉和静脉。管腔内常见血栓形成,有的已机化、钙化。 2.皮脂腺囊肿多为单发,偶见多发,球形肿物,直径1~3cm,位于皮肤或皮下组织内,与皮肤粘连,但基底可以推动,表面光滑,无波动感。皮肤颜色正常或为淡蓝色,在囊肿表面可见皮脂腺开口受阻所致的小黑点,可从此挤出白色豆腐渣样内容物。往往并发感染,造成囊肿破裂而暂时消退。
ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要;对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者,纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗(OACs)并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),但是最近,联合凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates)及重组凝血因子VIIa被建议早期应用;对于致命的OACs相关的出血,维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助,因为即使静脉应用维生素K,纠正INR也需要数小时;新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制;一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能,尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4,这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.凝血酶原复合物(PCCs)是血浆来源的凝血因子提取物,最初被用于治疗IX因子缺乏,因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X,因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常;PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用,凝血因子浓度高而体积小,不会造成传染性疾病传播;尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致(往往VII因子浓度较低),多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR,多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR,尽管其临床预后并无显著差异;一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH,结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少;尽管两组患者临床结局无显著差异,但单用FFP的患者并发症发生率明显增高,最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险,这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据,PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者,以纠正华法林导致的凝血异常,表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。重组的FVIIa,被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一,尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR,但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子,因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs;根据有限的证据,一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。重组的FVIIa,已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究,一项2期随机临床研究表明ICH发生后,应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比,即可限制血肿扩大和改善临床预后,尽管血栓形成事件的发生率提高(实验组 7%,安慰剂组 2%),一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果,各组临床预后无显著性差异,尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大,尽管综合的血栓形成事件相同,应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组;作者发现在治疗组间存在不均衡,尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后,仍有待进一步研究证实,但是目前,应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH,仍缺乏研究证据支持。关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论,有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异;但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者,输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高,尤其是女性和非洲裔美国人(African Americans);间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率;单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成;但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效,尚未可知。两项小样本的随机研究证实:ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率,也不会增加出血的风险;另一项表明:自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率,而不增加出血的风险。推荐意见:1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ C)。2. INR升高的OACs相关ICH患者,应停用华法林,补充维生素K依赖的凝血因子,并静脉应用维生素K(Ⅰ C);PCCs与FFP相比,临床预后无明显差异,但并发症少;可以作为FFP之外的替代选择(Ⅱa B)。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常,尽管可以降低INR,从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ C)。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明在不筛选病例的情况下,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险,且缺乏增加临床收益的证据,因此,在不筛选病例的条件下,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ A)。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前,需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者,输血小板的有效性并不清楚,需要进一步研究(is considered investigational)(Ⅱb B)。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成(Ⅰ B)。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者,在证据表明出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb B)。2010年AHA/ASA自发性颅内出血管理指南(二)ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要;对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者,纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗(OACs)并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),但是最近,联合凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates)及重组凝血因子VIIa被建议早期应用;对于致命的OACs相关的出血,维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助,因为即使静脉应用维生素K,纠正INR也需要数小时;新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制;一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能,尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4,这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.凝血酶原复合物(PCCs)是血浆来源的凝血因子提取物,最初被用于治疗IX因子缺乏,因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X,因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常;PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用,凝血因子浓度高而体积小,不会造成传染性疾病传播;尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致(往往VII因子浓度较低),多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR,多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR,尽管其临床预后并无显著差异;一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH,结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少;尽管两组患者临床结局无显著差异,但单用FFP的患者并发症发生率明显增高,最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险,这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据,PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者,以纠正华法林导致的凝血异常,表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。重组的FVIIa,被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一,尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR,但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子,因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs;根据有限的证据,一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。重组的FVIIa,已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究,一项2期随机临床研究表明ICH发生后,应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比,即可限制血肿扩大和改善临床预后,尽管血栓形成事件的发生率提高(实验组 7%,安慰剂组 2%),一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果,各组临床预后无显著性差异,尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大,尽管综合的血栓形成事件相同,应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组;作者发现在治疗组间存在不均衡,尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后,仍有待进一步研究证实,但是目前,应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH,仍缺乏研究证据支持。关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论,有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异;但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者,输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高,尤其是女性和非洲裔美国人(African Americans);间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率;单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成;但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效,尚未可知。两项小样本的随机研究证实:ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率,也不会增加出血的风险;另一项表明:自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率,而不增加出血的风险。推荐意见:1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ C)。2. INR升高的OACs相关ICH患者,应停用华法林,补充维生素K依赖的凝血因子,并静脉应用维生素K(Ⅰ C);PCCs与FFP相比,临床预后无明显差异,但并发症少;可以作为FFP之外的替代选择(Ⅱa B)。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常,尽管可以降低INR,从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ C)。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明在不筛选病例的情况下,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险,且缺乏增加临床收益的证据,因此,在不筛选病例的条件下,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ A)。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前,需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者,输血小板的有效性并不清楚,需要进一步研究(is considered investigational)(Ⅱb B)。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成(Ⅰ B)。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者,在证据表明出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb B)。2010年AHA/ASA自发性颅内出血管理指南(二)ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要;对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者,纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗(OACs)并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),但是最近,联合凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates)及重组凝血因子VIIa被建议早期应用;对于致命的OACs相关的出血,维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助,因为即使静脉应用维生素K,纠正INR也需要数小时;新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制;一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能,尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4,这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.凝血酶原复合物(PCCs)是血浆来源的凝血因子提取物,最初被用于治疗IX因子缺乏,因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X,因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常;PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用,凝血因子浓度高而体积小,不会造成传染性疾病传播;尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致(往往VII因子浓度较低),多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR,多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR,尽管其临床预后并无显著差异;一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH,结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少;尽管两组患者临床结局无显著差异,但单用FFP的患者并发症发生率明显增高,最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险,这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据,PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者,以纠正华法林导致的凝血异常,表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。重组的FVIIa,被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一,尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR,但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子,因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs;根据有限的证据,一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。重组的FVIIa,已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究,一项2期随机临床研究表明ICH发生后,应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比,即可限制血肿扩大和改善临床预后,尽管血栓形成事件的发生率提高(实验组 7%,安慰剂组 2%),一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果,各组临床预后无显著性差异,尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大,尽管综合的血栓形成事件相同,应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组;作者发现在治疗组间存在不均衡,尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后,仍有待进一步研究证实,但是目前,应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH,仍缺乏研究证据支持。关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论,有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异;但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者,输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高,尤其是女性和非洲裔美国人(African Americans);间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率;单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成;但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效,尚未可知。两项小样本的随机研究证实:ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率,也不会增加出血的风险;另一项表明:自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率,而不增加出血的风险。推荐意见:1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ C)。2. INR升高的OACs相关ICH患者,应停用华法林,补充维生素K依赖的凝血因子,并静脉应用维生素K(Ⅰ C);PCCs与FFP相比,临床预后无明显差异,但并发症少;可以作为FFP之外的替代选择(Ⅱa B)。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常,尽管可以降低INR,从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ C)。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明在不筛选病例的情况下,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险,且缺乏增加临床收益的证据,因此,在不筛选病例的条件下,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ A)。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前,需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者,输血小板的有效性并不清楚,需要进一步研究(is considered investigational)(Ⅱb B)。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成(Ⅰ B)。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者,在证据表明出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb B)。 2010年AHA/ASA自发性颅内出血管理指南(二)2010年AHA/ASA自发性颅内出血管理指南(二)ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要;对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者,纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗(OACs)并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),但是最近,联合凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates)及重组凝血因子VIIa被建议早期应用;对于致命的OACs相关的出血,维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助,因为即使静脉应用维生素K,纠正INR也需要数小时;新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制;一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能,尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4,这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.凝血酶原复合物(PCCs)是血浆来源的凝血因子提取物,最初被用于治疗IX因子缺乏,因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X,因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常;PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用,凝血因子浓度高而体积小,不会造成传染性疾病传播;尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致(往往VII因子浓度较低),多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR,多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR,尽管其临床预后并无显著差异;一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH,结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少;尽管两组患者临床结局无显著差异,但单用FFP的患者并发症发生率明显增高,最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险,这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据,PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者,以纠正华法林导致的凝血异常,表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。重组的FVIIa,被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一,尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR,但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子,因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs;根据有限的证据,一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。重组的FVIIa,已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究,一项2期随机临床研究表明ICH发生后,应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比,即可限制血肿扩大和改善临床预后,尽管血栓形成事件的发生率提高(实验组 7%,安慰剂组 2%),一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果,各组临床预后无显著性差异,尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大,尽管综合的血栓形成事件相同,应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组;作者发现在治疗组间存在不均衡,尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后,仍有待进一步研究证实,但是目前,应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH,仍缺乏研究证据支持。关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论,有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异;但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者,输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高,尤其是女性和非洲裔美国人(African Americans);间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率;单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成;但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效,尚未可知。两项小样本的随机研究证实:ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率,也不会增加出血的风险;另一项表明:自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率,而不增加出血的风险。推荐意见:1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ C)。2. INR升高的OACs相关ICH患者,应停用华法林,补充维生素K依赖的凝血因子,并静脉应用维生素K(Ⅰ C);PCCs与FFP相比,临床预后无明显差异,但并发症少;可以作为FFP之外的替代选择(Ⅱa B)。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常,尽管可以降低INR,从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ C)。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明在不筛选病例的情况下,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险,且缺乏增加临床收益的证据,因此,在不筛选病例的条件下,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ A)。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前,需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者,输血小板的有效性并不清楚,需要进一步研究(is considered investigational)(Ⅱb B)。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成(Ⅰ B)。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者,在证据表明出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb B)。ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要;对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者,纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗(OACs)并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),但是最近,联合凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates)及重组凝血因子VIIa被建议早期应用;对于致命的OACs相关的出血,维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助,因为即使静脉应用维生素K,纠正INR也需要数小时;新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制;一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能,尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4,这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.凝血酶原复合物(PCCs)是血浆来源的凝血因子提取物,最初被用于治疗IX因子缺乏,因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X,因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常;PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用,凝血因子浓度高而体积小,不会造成传染性疾病传播;尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致(往往VII因子浓度较低),多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR,多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR,尽管其临床预后并无显著差异;一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH,结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少;尽管两组患者临床结局无显著差异,但单用FFP的患者并发症发生率明显增高,最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险,这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据,PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者,以纠正华法林导致的凝血异常,表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。重组的FVIIa,被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一,尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR,但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子,因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs;根据有限的证据,一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。重组的FVIIa,已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究,一项2期随机临床研究表明ICH发生后,应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比,即可限制血肿扩大和改善临床预后,尽管血栓形成事件的发生率提高(实验组 7%,安慰剂组 2%),一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果,各组临床预后无显著性差异,尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大,尽管综合的血栓形成事件相同,应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组;作者发现在治疗组间存在不均衡,尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后,仍有待进一步研究证实,但是目前,应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH,仍缺乏研究证据支持。关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论,有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异;但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者,输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高,尤其是女性和非洲裔美国人(African Americans);间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率;单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成;但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效,尚未可知。两项小样本的随机研究证实:ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率,也不会增加出血的风险;另一项表明:自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率,而不增加出血的风险。推荐意见:1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ C)。2. INR升高的OACs相关ICH患者,应停用华法林,补充维生素K依赖的凝血因子,并静脉应用维生素K(Ⅰ C);PCCs与FFP相比,临床预后无明显差异,但并发症少;可以作为FFP之外的替代选择(Ⅱa B)。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常,尽管可以降低INR,从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ C)。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明在不筛选病例的情况下,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险,且缺乏增加临床收益的证据,因此,在不筛选病例的条件下,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ A)。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前,需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者,输血小板的有效性并不清楚,需要进一步研究(is considered investigational)(Ⅱb B)。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成(Ⅰ B)。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者,在证据表明出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb B)。
来源:丁香园约翰霍普金斯医院的神经科医生报道了一种去除颅内具有潜在致死性血肿的新方法,这种方法既可以在易受损的脑组织中安全地去除血凝块,还不需要去除大块的颅骨。采用这种微创方法治疗,在6个月后,颅内出血(ICH)患者可进行独立活动的比例,增加了10%—15%。1月31日到2月2日在新奥尔良举行的国际卒中会议上,研究者将他们基于93名,年龄在 18-80岁的患者,随机进行这种新疗法或者传统监护标准疗法(促进血肿块通过自身机制溶解)的研究,进行了汇报。这项新的研究由约翰霍普金斯医院与辛辛那提大学和芝加哥大学的外科回顾中心共同完成。所有参试的93名患者都确诊为ICH—一种具有致死性或者使身体衰弱的特殊形式的卒中,并在大多数情况下无法通过手术处理。“最后一种无法治疗的卒中形式也有望获得很好的处理措施了,”来自约翰霍普金斯大学医学院的神经病学教授,本课题的负责人Daniel F. Hanley博士说。ICH是颅内出血后,导致了血凝块形成,经常由不受控的高血压引起。血凝块促进颅内压升高,其周围浸润的炎症介质可引起不可逆的脑损伤,这些因素可导致患者死亡或者重度残疾。通常ICH患者的标准处理方法是在重症监护室(ICU)内接受积极的支持治疗;大约10%的患者接受更为积极并更具风险的开颅手术,通常需要去除部分颅骨,切开部分的正常脑组织,到达患处后,去除血凝块。颅内出血患者中的大约50%因此病而死亡。虽然在美国仅有约15%的卒中患者患有ICH,大约30000到50000人。多见于亚裔、拉美裔和非洲裔人,老年人及缺乏医疗保健的人群。最常见的卒中形式是缺血性卒中,一般发生在供应大脑的动脉被阻塞时。外科医生通过在最接近血凝块的颅骨上钻一个一角硬币大小的孔,对患者进行微创操作。使用类似大脑的GPS定位系统的CT扫描,医生可将导管经钻好的孔,直接放入血凝块。然后通过导管向血凝块中滴入小剂量的溶栓药物t-PA,使血凝块每天缩小大约20%。而那些接受常规支持治疗的患者,每日血凝块大约缩小5%。Hanley说,这项方法最大的好处就在于通过微创外科技术溶解血凝块的同时,避免了开颅手术潜在治疗风险。微侵袭的方法与常规的支持疗法(一般包括积极的血压控制、人工通气、控制脑水肿药物的使用、在血凝块自行消融期间的密切监视)的安全性大致相当。由于这项新的研究,在美国、加拿大和欧洲,超过20多个地区的患者接受神经外科和神经内科医生的治疗。Hanley说不需要采用特殊设备,患者就可以进行这项新的治疗方法,是该项研究的额外收获。“更积极的外科手术治疗有助于去除血凝块,但是会给脑组织带来损伤”, Hanley说,“这项微创方法既可以尽最大限度地去除血凝块,同时又保护了脑组织。”
茶叶中富含丰富的营养成分,其中茶多酚、咖啡碱、茶碱、维生素C、维生素B、烟酸等含量较高,茶多酚不仅可收敛、凝固细菌蛋白质,起到杀菌消炎作用,并可促进维生素C的吸收和提高其利用率,降低胆固醇和甘油三脂,增强微血管壁的韧性,从而减少动脉硬化的发生。茶碱所引起的兴奋作用是咖啡碱的功效。由于咖啡碱能兴奋中枢神经、增强大脑皮质的兴奋,从而达到振奋精神、提高劳动效率的目的,茶叶中所含的茶碱可以帮助溶解脂肪,有解腻减肥之功效,并能扩张血管、促进血液循环和利尿排钾作用。故可预防高血压、冠心病。
高血压脑出血术后病人健康指导:1、坚持在医生指导下服药(1)、如血压较高坚持服用降压药,将血压维持在大致正常范围。(2)、可适当服用一些脑功能活化剂或脑细胞代谢药物,以促进脑功能的恢复。(3)、如合并心血管或其他系统疾病及时到相应科室就诊。2、定时复诊复诊时间:出院后二周到脑外科病房或门诊复诊。复诊必带:既往病历资料(如:病历本、CT片、化验检查、心电图等)。3、保持心情舒畅,情绪稳定,避免过度紧张、情绪激动、急躁、忧郁。4、戒烟戒酒,不饮浓茶、浓咖啡。饮食上注意定时定量,不暴饮暴食,宜少量多餐、低盐、低脂肪饮食。5、活动量应适当,如某一肢体尚不能动,可由家属帮助做一下被动活动或按摩,也可由专业医生做针灸治疗,帮助早日康复。6、保持大便通畅,经常进食粗纤维食物、新鲜水果。必要时可使用导泻剂(如番泻叶、开塞露、通便灵)7、如出现下列情况应立即就诊:(1)、血压突然急剧增高,伴剧烈头痛、恶心、呕吐、视物不清。(2)、某一肢体或同侧肢体再次活动受限。(3)、神志障碍(如:行为改变、乱语、嗜睡、昏迷等)。
脑外伤病人健康指导:1、坚持在医生指导下服药2、定时复诊(1)、复诊时间:出院后二周或遵医嘱(2)、复诊必带:既往病历资料(如:病历本、CT片、各种检查结果等)3、住院期间CT和其它检查未发现异常者,出院后如仍有轻度头痛头晕、睡眠不好、易激动等症状可适当服用一些脑功能活化剂或促进脑细胞代谢的药物,以早日改善症状,大多数病人不会留下后遗症。4、保持心情舒畅,情绪稳定,避免过度紧张、情绪激动、急躁、忧郁。5、戒烟戒酒,不饮浓茶、浓咖啡。6、饮食上注意定时、定量,不暴饮暴食。7、伤后2至3周内避免用脑过度及阅读长篇读物和报刊。8、适当增加体育锻炼,根据情况可逐渐恢复工作。9、如出现下列情况应立即到医院就诊:(1)、剧烈头痛,恶心、呕吐、神志不清。(2)、语言障碍,某一肢体活动障碍。
立体定向简介:立体定向(stereotaxis)一词源于希腊字stereos和taxis,意思分别为三维立体和定向排序。作为神经外科的一个分支,立体定向神经外科系利用影像学定位和定向仪引导,将微电极、穿刺针等显微器械置入脑内特定靶点;通过记录电生理、留取组织标本、产生毁损灶、去除病灶等方法,诊断和治疗中枢神经系统的各种病症。其主要特点是定位精确和创伤性小,现今在治疗神经外科疾病方面正发挥越来越重要的作用。脑立体定向手术是通过在颅骨上钻一个小孔,然后在导向系统引导下将探针或其他更精细、复杂的外科器件引入脑内,对病灶点进行活检、放疗、切除等操作的一项外科技术。为了尽可能减小对脑组织的损伤,同时又避免伤害脑内重要的血管、神经,外科医师往往借助一种立体定位仪框架,将它固定在病人的颅骨上,确定脑内病灶;然后根据各自的临床经验,将探针按直线轨迹插入靶点,完成相应的手术操作。我院神经外科最新引进脑立体定向技术,并购置MD-2000A1型脑立体定向系统一台套(南京麦迪柯科技有限公司生产,定位精度误差≤1mm),现已成功开展多例脑立体定向手术,疗效显著。